新型降糖药物治疗2型心血管疾病的临床实践指南

本文来源

安康，李舍予.BMJ较快提拔《SGLT2衍生物和GLP-1特异性对乙酰氨基酚化疗2DF乳癌的病患疗实证同义南》解读［J］. 里面国全属自然属学，2021，24（26）：. DOI：10.12114/j.issn.1007-9572.2021.01.103.

单位：复旦大学棱果所医院

无线通信编者：李舍予，大学教授，研究工作生研究工作生教师

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有数年来，钠-协作仓储复合物2（SGLT-2）衍生物和胰高皮质醇素样肽-1（GLP-1）特异性对乙酰氨基酚作为两种新DF降糖药一物，被多项大样本高能量密度临床试验性确认其独立于降糖功用的冠心病及胰脏保护功用。在此背景下，BMJ杂志社、世界性同义南订定机构MAGIC论据生态基金不会（MAGIC evidence ecosystem foundation）与复旦大学棱果所医院一起发起者针对世界2DF乳癌病征的《SGLT2衍生物和GLP-1特异性对乙酰氨基酚化疗2DF乳癌的病患疗实证同义南》（表列出简称较快提拔）订定。该同义南依据BMJ较快提拔（BMJ Rapid-recommendation）规范和系统化方式上，以病征价值为同义南出发点，召集来自世界十余个国家所功能障碍、大肠内、全属自然属学、老年自然属学等病患疗自然属学领域专家和分析方法学家人员编制病患疗问题制订病患疗策略性，并与世界性顶级论据合成团队收集最佳循证自然属学论据。该同义南的离地可视化的论据和提拔呈现可不用软件为病患疗实证里面的医患主导管理者缺少了意味著，而这些可不用软件和贴有数病患疗的管理者种系统桑意味著对法制全属护士的2DF乳癌病患疗缺少一贯的设法。

1、较快提拔对SGLT-2衍生物和GLP-1特异性对乙酰氨基酚用到的建议

本较快提拔适常用病患疗护士接病患2DF乳癌病征时，直接影响前提完工SGLT-2衍生物和GLP-1特异性对乙酰氨基酚的病患疗布景。在较快提拔里面，这两种药一物的并不需要不再依赖于皮质醇或血浆血浆水平，而在于两条线冠心病及胰脏疟疾效用，根据病征5年左右遭遇冠心病、胰脏疟疾及被害效用透过预测，进一步判断本品。较快提拔强调，可不应选用经本地资料验证的满足病患疗必须的2DF乳癌效用预测模DF透过两条线效用审核（例如法制可参照China-PAR模DF）。而当不能适合于的效用预测模DF或模DF不可用（如China-PAR模DF测算比较有用，如无可不用软件设法很难在门病患布景采用）时，较快提拔根据病患疗护士习惯，订定了值得一提的是效用低层。

无为基础冠心病及慢性胰脏病，且心大肠危险性诱因较少（不多于3个）

无为基础冠心病及慢性胰脏病，且心大肠危险性诱因较多（3个以上）

已病患断为基础冠心病（最主要冠心病或病死里面），且无慢性胰脏病〔最主要估算大肠小球经年累月百余人（eGFR）-1·（1.73 m2）-1或大便血浆排泄百余人≥30 mg/24 h或大便血浆肌酐比≥30 mg/g或3 g/mol〕

已病患断慢性胰脏病，且无冠心病

同时病患断冠心病和慢性胰脏病

心大肠危险性诱因最主要老人（年龄>60岁）、成年人、高危印度人（拉丁裔、乌干达裔和阿根廷裔）、冠心病或胰脏疟疾位与、正在孕妇、血脂异常、皮质醇离地集里面不单纯及质温离地集里面不单纯。其里面血脂、皮质醇和质温离地集里面不单纯可参照如下基准：总飞龙≥5.2 mmol/L或高密度脂复合物飞龙（HDL-C）6.5%为皮质醇离地集里面不单纯，而质温>140/90 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）为质温离地集里面不单纯。

较快提拔对于无为基础冠心病及慢性胰脏病的2DF乳癌病征根据前提多于3个心大肠疟疾危险性诱因透过界定：≤3个心大肠危险性诱因的组保守于那些具备极低心大肠效用的2DF乳癌病征，而>3个危险性诱因的组更保守于那些心大肠效用高于极低效用，却极低心大肠疟疾二级预防性的病征。

在确认人群后，较快提拔分别给出5条提拔异议：

在无为基础冠心病及慢性胰脏病且心大肠危险性诱因较少的2DF乳癌病征里面，在直接影响前提加用SGLT-2衍生物或GLP-1特异性对乙酰氨基酚时，可不与病征必要争论其效用和得益，但不除此以外提拔SGLT-2衍生物或GLP-1特异性对乙酰氨基酚（强于提拔）。

在无为基础冠心病及慢性胰脏病且心大肠危险性诱因较多的2DF乳癌病征里面，可不与病征必要争论效用和得益，提拔直接影响用到SGLT-2衍生物（强于提拔），而不除此以外提拔GLP-1特异性对乙酰氨基酚（强于提拔）。

在患上冠心病或胰脏为基础疟疾之一（而非同时患冠心病或慢性胰脏病）的病征里面，可不与病征必要争论效用和得益，提拔直接影响用到SGLT-2衍生物或GLP-1特异性对乙酰氨基酚之一（强于提拔）。

在同时患上冠心病及胰脏为基础疟疾的病征里面，除此以外提拔SGLT-2衍生物（强提拔），在与病征必要争论效用和得益后，也可提拔直接影响用到GLP-1特异性对乙酰氨基酚（强于提拔）。

当病征即可在SGLT-2衍生物和GLP-1特异性对乙酰氨基酚之间做到并不需要时，直接影响到GLP-1特异性对乙酰氨基酚的效用及得益，除此以外是其给病征所助长的用到负担（目前法制主要医保报销范围内的GLP-1特异性对乙酰氨基酚多为每日1~2次皮射），更保守于用到SGLT-2衍生物，但该决定值得留意必须在与病征必要争论效用和得益后做到（强于提拔）。

“强提拔”同义偏袒（这里同义两种新DF降糖药一物）所助长的效用和得益的区别比较明确，明显支持本品（或不本品），在大多数可能会下大多数病征均不会并不需要用到（或不用到）该偏袒。这时，病患疗护士只能即可简单概述本品的目的、效用和得益以及留意事项方可。只能当病患疗护士发现一些特殊可能会，或病征除此以外提出一些合理的置之不理时，意味著不采纳该提拔异议。

“强于提拔”则同义偏袒所助长的效用和得益并非十分明确，其衡量基准因人而异。例如有些病征对终末期大肠病慢性透析的生活状态除此以外不能接受，而对被害的参与度反而较低。同时另一些病征则忽略。这种区别被叫作病征的价值观或偏好。这时，必须病患疗护士将药一物的效用和得益信息合理地告知病征，使其在护士的同义导下理性地做到符合自己决定。这一操作过程被叫作医患主导管理者——护士在这一操作过程里面除了关切病征的管理者本身，务必要认真询问病征做到这一管理者的事实，前提病征做到的管理者必要理性，而非基于不必要信息或特殊情绪。

SGLT-2 衍生物和 GLP-1 特异性对乙酰氨基酚病患疗可不用路径

2、病患疗护士如何透过病患疗管理者 当病患疗护士直接影响前提在2DF乳癌病征里面加用SGLT-2衍生物或GLP-1特异性对乙酰氨基酚里面的一种时——除此以外是当皮质醇离地集里面不佳，或健康状况出现变异时（如新病患断了冠心病或发现大便血浆排泄百余人上升或eGFR回升）——病患疗护士可不必要直接影响完工这两种药一物的效用和得益。得益全面性： （1）SGLT-2衍生物对病征所助长的得益最主要被害、非受害性冠心病、大肠衰竭（必须透析）、因心肌梗塞康复和比较严重高皮质醇的效用减小，同时意味著助长有数2 kg的质能量密度回升。 （2）GLP-1特异性对乙酰氨基酚的得益与SGLT-2衍生物雷同，但对心肌梗塞康复的保护较强于，而更意味著缩减非受害性病死里面的效用，质能量密度平均缩减平均1.5 kg，生活能量密度也有一定提升。 安全性全面性： （1）SGLT-2衍生物也意味著导致生殖道细菌感染效用成倍上升，成年人生殖道细菌感染通常为炎，而在女性为炎。 病患疗护士可不必要审核用到该药一物后遭遇生殖道细菌感染的效用，并提前采取预防性措施。 例如保持每天不少于1次的不会漂白。 如果遭遇据悉生殖道细菌感染的表现，不可忽视，可不幸而到所医院就病患。 （2）用到SGLT-2衍生物的病征也有较小的几百余人遭遇乳癌则有酸里面毒。 可不留意SGLT-2衍生物相关的则有或则有酸里面毒，病征皮质醇通常无明显升高（随机皮质醇<13.9 mmol/L），如经幸而处理，一般不不会助长比较严重危及。 但可不留意提醒病征因胃肠道疟疾出现腹泻、呕吐等不适，或必须术前禁食禁饮，则必须根据可能会直接影响前提即可暂停SGLT-2衍生物的用到，或适当天气预报血清β羟丁酸或大便酮水平，不能因皮质醇不高而排除则有的意味著性。 一旦遭遇血酮或大便酮升高，则根据可能会采取必要的处理措施，保障病征基本的碳水化合一物营养。 但在直接影响到SGLT-2衍生物相关则有或则有酸里面毒遭遇效用很低，且很少助长比较严重后果，因此对于大多数低效用病征无即可缩减SGLT-2衍生物的用到。 （3）另外一些研究工作曾报告SGLT-2衍生物意味著助长低血容量相，进而引起跌倒和骨折，以及对某些病征上升截肢的效用，但在本较快提拔相关的系统评价里面并未得到确认，目前尚不足以影响病患疗管理者。 （4）2DF乳癌病征用到GLP-1特异性对乙酰氨基酚的主要置之不理为遭遇不能耐受的比较严重胃肠道不良事件。 有些学者主张GLP-1特异性对乙酰氨基酚相关胃肠道不良反可不意味著通过缩减进食，进而增加病征减重和降糖的，但病患疗护士在消除病征对本品后引起进食缩减而“营养不良”的置之不理同时，仍可不重视影响病征生活能量密度的胃肠道不良反可不，这些不适对于部分病征意味著助长比乳癌本身更大的痛苦。 （5）较快提拔里面GLP-1特异性对乙酰氨基酚的提拔位置略极低SGLT-2衍生物的 一个不可忽视原因是由于皮射所致的用到负担。 本较快提拔在平衡效用和得益时主要是基于目前最为常用的每天注射1次的GLP-1特异性对乙酰氨基酚透过的。 每周1次皮射不会可显著缩减2DF乳癌病征对皮射制剂的反感。 当然，这些直接影响在病征里面存在离地异质性，具质管理者时可不在必要了解病征的想法后一起做到管理者。 （6）以往研究工作曾提出GLP-1特异性对乙酰氨基酚意味著与胰腺炎、胰腺癌、飞龙道疟疾和甲状腺滤泡细胞癌的效用上升有关，但这些不良事件遭遇百余人很低，且未被高能量密度系统评价确认。 3、如何用到较快提拔

较快提拔的网页版针对病患疗护士不只能缺少了可视化总结可不用软件（visual summary），还缺少了常用医患主导管理者的MATCH-IT交互可不用软件（）。病患疗护士在打算向病征提拔SGLT-2衍生物或GLP-1特异性对乙酰氨基酚时，可以通过MATCH-IT交互可不用软件较快核对同义南提拔异议及其依据。这些可不用软件直观简练，病患疗护士用到时不必像阅读传统同义南一样，必须把具质的提拔章节及病征潜在的效用和得益烂熟于心，而后再透过病患疗实证。这些可不用软件除此以外适合于从事非乳癌附属医院的全属护士和普通内属护士。

当病患疗护士在门病患或病床接病患某一病征时，首先确认要能人群界定，随后定位到对可不的提拔请留意。病患疗护士可以较快阅读针对该病征的提拔异议，如必须透过医患主导管理者可以页面下面的论据资料（evidence profiles），查看用到或用到这两种药一物之一所对可不量化的效用和得益。随后的理论化直接影响（individual consideration）里面最主要了关键实证要点（practice issue），同义出病患疗护士在用到里面的具质留意事项和用到小长处。如愿意通过该较快提拔透过医患主导管理者，还可以进一步页面网页上的MAGICapp镜像（#/guideline/j1Wqrn）进入MAGICapp网络服务透过同义南核对。该网络服务可以核对同义南概要，其里面的研究工作论据（research evidence）可不用软件可以缺少完整的论据资料。而管理者辅助（decision aids）可不用软件可以设法病征更快更容易的理解其前提启本品一物所助长的效用和得益，上升医患传递信息效百余人，使在门病患病患在在病床床旁付诸乳癌本品的医患主导管理者已是意味著。

4、如何看待血浆血浆和皮质醇离地集里面 该较快提拔和有数年来多项病患疗实证同义南里面所采用的“基于两条线效用的管理者种系统”里面，血浆血浆和皮质醇天气预报助长的设法更为有限。在该较快提拔里面，皮质醇离地集里面不满意只能作为心大肠疟疾的危险性诱因之一，常用界定无为基础冠心病及慢性胰脏病病征的两条线效用界定。那么，血浆血浆和皮质醇离地集里面前提就不不可忽视了呢？这个问题要从两全面性问道。 一全面性，血浆血浆“达标”（或称达到理论化离地集里面要能）作为乳癌化疗方案并不需要依据的地位确实被强于化了。血浆血浆有数年来已已是乳癌管理里面最稳定反可不皮质醇长期离地集里面的不可忽视替代起始站（surrogate outcome）。但替代起始站仅仅不是病征不可忽视的起始站（patient-important outcome，PIO），只能当不足PIO在此之后不会利用替代起始站透过病患疗管理者。随着大量乳癌冠心病拮据研究工作（CVOT）结果的公布，SGLT-2衍生物和GLP-1特异性对乙酰氨基酚已有大量PIO的论据，且并不能发现血浆血浆或其他离地集里面同义标对其存在显著影响。因此，目前所采用的“基于两条线效用”的化疗策略性在循证自然属学上相比基于血浆血浆的管理者更为可靠。如果从上曾的眼光看待乳癌的天气预报同义标，从只不过的大便糖、空腹皮质醇到现在的血浆血浆，其病患疗意义均具备阶段性。这些替代起始站的价值本身是自然属学研究工作根据其与PIO的相关性赋予的，而随着全人类对自然属学和生一物学认识的不断随之而来，这些替代同义标将不断迭代，直到PIO可以直接同义导病患疗管理者。病患疗护士和病征可不随时预见2DF乳癌的化疗目的是通过预防性出血增加病征的生活能量密度，顺延病征寿命，皮质醇离地集里面本身只能是一种手段，而并非2DF乳癌的化疗目的。 另一全面性，PIO为既有的病患疗管理者现阶段可以让血浆血浆退出上曾舞台吗？谜题显然是陈述的。本较快提拔里面，只能直接影响到冠心病、脑血管、心肌梗塞和胰脏等替代起始站，而并不能直接影响到乳癌的神经危及、眼底危及、乳癌相关细菌感染和乳癌的急性出血。这些乳癌出血的防治并非不不可忽视，但仍不足一些PIO既有的论据，而在该较快提拔里面无法充分质现。直接影响到冠心病及慢性胰脏病为乳癌最不可忽视的疟疾负担来源，在根据该较快提拔完工或不完工SGLT-2衍生物和GLP-1特异性对乙酰氨基酚后，仍即可检验血浆血浆和皮质醇离地集里面可能会，并参照其他病患疗实证同义南前提完工其他降糖药一物或胰岛素。 5、其他本品留意事项 较快提拔还概述了其他实证要点（practice issue）。例如，用到SGLT-2衍生物时可直接影响多饮水，以避免呕吐和预防性失水。根据美国食品药品监督管理局（FDA）审批原则上，和顺列净不可不常用eGFR<45 ml·min -1 ·（1.73 m 2 ） -1 的病征，而卡格列净、达格列净和艾拓格列净不可不常用eGFR<30 ml·min-1·（1.73 m 2 ） -1 的病征。如病征已有大肠功能衰竭或已在接受透析则不可不继续用到SGLT-2衍生物。GLP-1特异性对乙酰氨基酚可不留意在30 ℃表列出环境保存（艾塞那肽和贝那鲁肽可不在25 ℃表列出保存）。 SGLT-2衍生物和GLP-1特异性对乙酰氨基酚单独用到均不引起低皮质醇，但如与其他存在低皮质醇效用的药一物（如胰岛素或磺脲类）联用时意味著不会有低皮质醇效用。因此，在皮质醇达标或接有数达标的2DF乳癌病征里面完工两种药一物之一，则可不留意将有潜在低皮质醇效用药一物的剂量缩减20%~50%，或转化为相对低强度的化疗。 6、总结 SGLT-2衍生物和GLP-1特异性对乙酰氨基酚可以有效减小2DF乳癌病征的冠心病及慢性胰脏病效用，但也存在潜在的效用和本品负担。病患疗护士可不必要直接影响病征的实际可能会及合理偏好，主导订定符合病征的个性化方案。2021年5月新颁布的《SGLT2衍生物和GLP-1特异性对乙酰氨基酚化疗2DF乳癌的病患疗实证同义南》BMJ较快提拔为法制全属护士在病患疗实证里面选用这两种药一物缺少参照，并可作为医患主导管理者的辅助可不用软件。

领域专家简介

李舍予，自然属学博士，复旦大学棱果所医院功能障碍代谢属大学教授，研究工作生研究工作生教师。成都市人文属学和技术带头人后备人选（第十三批），复旦大学棱果所医院里面国循证自然属学里面心循证评价与较快同义南研究工作室常委/里面国MAGIC里面心可执行负责人，里面华乳癌学术主任委员不会质重增加与乳癌学组主任委员，成都市预防性自然属学术主任委员不会功能障碍代谢性疟疾根除分不会常委主任委员，成都市自然属学术主任委员不会心身自然属学专委不会主任委员，成都市主治医师协不会功能障碍代谢属主治医师分不会私人秘书，成都市医促不会甲状腺及甲状旁腺疟疾专委不会主任委员，成都市医促不会乳癌及代谢性疟疾专委不会主任委员；Systematic Review，Journal of Evidence-based Medicine，Medicine，World Journal of Diabetes，JMIR Diabetes，Family Medicine and Community Health等英文人文属学期刊杂志主编，《里面国全属自然属学》杂志青年杂志主编，Diabetes Care，Diabetes等80余种里面英文人文属学期刊审稿人。主持国家所属技进步奖、成都市属技厅属研课题等多个属研项目，作为第一编者或无线通信编者在BMJ、Diabetes Care等海内外人文属学期刊登载学术著作数十篇，曾作为病患疗主席其下属订定世界性乳癌病患疗实证同义南。

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主笔 | 张小龙