NCCN CLL治疗综述：某种意义是艺术

腹水化疗

大多数慢性免疫细胞会白血病（CLL）病患者在病人时是后期性疾病，不管几不下因素如何，仅在病患者再次出现发烧时开始化疗。 Byrd教授指为，不管基因特征如何，在再次出现发烧在此之前化疗CLL无优势。他推荐临床医生遵循NCCN范本决策何时开始化疗，该范本与慢性免疫细胞会白血病国际研讨会范本不同，不需要免疫细胞会计数略高于300×109/L或倍增时间段，因此显然造成了过早的化疗。

化疗拟议的选取因年纪和基本功能情况下和基因特征而异。取而代之版NCCN范本的重点在于(17p)缺少，它尤其与不好预后相关，因而需要不同的化疗拟议。

有发烧病患者的化疗选取

利妥堪他凯添另加入氟化物达拉滨/免疫诱发化疗拟议（FC）的价值已经得到充份的研究成果。西德CLL8研究成果对利妥堪他凯另加FC（FCR）拟议进行了长达6年的随访仔细观察，发现可显著改善纾缓不下、无成果生存期（PFS；57个同年VS 33个同年）和总生存不下（OS；69.2% vs 62.3%）。

大多数基因病口服，除（17p）缺少和无细胞会基因学异常之外，均可从利妥堪他凯化疗当中获益。研究成果还说明了，最小残留性疾病同义病患者遵从病原体化疗可获得长期纾缓。苯达莫司凯协同利妥堪他凯化疗年轻病患者不足证据，但常应用于临床实践当中。然而，CLL10D研究成果发现上述双药协同化疗不及FCR拟议，但更易管理。

最近的研究成果提示，极好基因基因的病患者遵从FCR拟议化疗或可延长纾缓，带来“治愈的契机”。Byrd教授指为，如果进一步区分化疗拟议，低几不下病患者遵从氟化物达拉滨/利妥堪他凯治果更好，(11q) 缺少的病患者预后不好，但添另加免疫诱发化疗后更好。

(17p) 缺少的病患者可遵从FCR或高剂量的甲基强的松龙协同利妥堪他凯化疗，或参另加临床试验。老年人病患者不宜遵从氟化物达拉滨化疗，因为它不能带来任何至少苯丁酸氮芥的；他们可以遵从苯达莫司凯/利妥堪他凯（口服更强，但是可行），或苯丁酸氮芥/利妥堪他凯化疗。

取而代之诊疗标准

NCCN技术委员会将CD20抗原obinutuzumab另加苯丁酸氮芥作为标准诊疗拟议。它可应用于有如下特征的CLL病患者的一线化疗：无(11q) 或(17p)缺少，且年纪多于70岁（有或无并发症）及70岁以上病患者；有(17p) 缺少（任何年纪）；(11q) 缺少且年纪在70岁以上，或有合并症的70岁以下病患者。

西德cll11研究成果说明了，苯丁酸氮芥/ obinutuzumab化疗多个终点均优于苯丁酸氮芥/利妥堪他凯。主要终点当中位PFS则有 36.7和16.3 个同年，苯丁酸氮芥单一化疗组为11.1个同年，与苯丁酸氮芥单药化疗组远比死亡不下降低59%。成本的降低是值得的，无成果生存期额外降低了一年。对于老年人病患者而言，这是一款更好的药物，应把它划入化疗拟议。

化疗风湿热性疾病的取而代之药

同样，对于风湿热性疾病，可基于发烧开始化疗。NCCN范本列于了若干选取；然而，随着依鲁替尼的批准，传统的当中卫化疗似乎无关紧要。依鲁替尼是一种布鲁顿酪氨酸激酶抗病毒（BTK），idelalisib是一种PI3Kδ抗病毒，二者皆可凋亡作应用于BCR瞬时通路，诱发CLL病患者的B细胞会细胞会骨架（图1）。

II期医学研究成果的关键发现是，依鲁替尼应用于高危患上病患者或难治性和予以化疗的老年人病患者可使总纾缓不下达到71%。两组在第26个同年时的PFS则有96%和75%，OS不下则有96%和83%。无不好突变的患上或难治性性疾病病患者的PFS与予以化疗的病患者相似。他说，进一步的随访仔细观察发现很少有病患者成果。

有许多研究成果正在评核依鲁替尼结合ofatumumab、利妥堪他凯，以及利妥堪他凯/苯达莫司凯的。一些大型研究成果如 ECOG 1912和协同041202试验等正在入组成年人。

至于PI3K通路， idelalisib可考虑到选取性诱发delta 病口服的挑战，后者主要表述于胎盘细胞会且兼具转化潜能。1期研究成果结果说明了纾缓不下令人印象深刻，淋巴结或脾脏细菌感染的病患者人群当中有91%可再次出现纾缓。当中位PFS为18个同年，口服反应为当中度。

多个原先研究成果说明了，idelalisib协同利妥堪他凯、奥法木他凯（ofatumumab）或苯达莫司凯可进一步提高纾缓速度快。关于idelalisib协同利妥堪他凯的关键II期研究成果并未达到当中位PFS终点，与之远比利妥堪他凯单药化疗组的这一指标达到了5.5个同年。

两组解缓不下则有 81% versus 13% ，12个同年的OS不下则有92% versus 80% 。与之相似，一项划入64例予以化疗的老年人病患者的II期研究成果说明了纾缓不下为97%，24个同年时PFS为93%。

Byrd教授推荐，idelalisib化疗常引起发烧，但协同给药但会减轻这种副作用。他说，运载或不运载(17p)缺少的病患者人群当中当中位无成果生存期耐人寻味。很相对来说，idelalisib应用于风湿热性疾病比利妥堪他凯更有效。

关于 idelalisib协同苯达莫司凯、奥法木他凯和利妥堪他凯应用于予以化疗的CLL和患上或难治性性疾病病患者的II期和III期研究成果正在进行当中，其他PI3K抗病毒(IPI-145) 试验正处于后期阶段。

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编辑： 李林栋