2006年EAU泌尿系结石护理指南（二）

6．取石的适不应症

先前陈述的胆结石的尺寸、前方和形状都是不良影响和重新考虑是不是取石的环境因素（表14）。同时，自讫排石的更是进一步只能被评估。对于胆结石宽度≤4mm的患儿来说，自讫排石的更是进一步略高于80％，而对于胆结石宽度≥7mm的患儿来说，自讫排石的更是进一步却更是为低[1-4]。基本上来说，不尽相同指甲的输大便管胆结石自讫排除的机率如下：• 上段输大便管胆结石：25％。• 中但会段输大便管胆结石：45％。• 下段输大便管胆结石：70％。

取石适宜胆结石宽度将近6～7mm的患儿，研究课题标示出，泌尿道肝胆结石患儿而但会所需诊疗处理[5]。 诊疗观察标示出，肝盏小胆结石（＜6～7mm）亦都能招致较严重的疼痛和晕眩[6-12]。因此，这类胆结石不应该尽量通过CT的的技绝技顺利进讫用药。肝盏颈部狭窄似乎所需顺利进讫扩充用药。

6.1 注释（略）

7．肝胆结石的取石

7.1 体外阻碍波砂砾绝技（ESWL） ESWL技绝技在世界范围内已经不应用了20年，随着砂砾技绝技的发展，适不应症、用药法理的修改，ESWL胃癌的并不一定和肥胖率已经暴发了显着的相反。传统的砂砾机密度更是小，而且大多数砂砾机不仅可以做到ESWL用药，还可以做到与ESWL具体的诊断和常规工作。所有这些环境因素使其砂砾效率与在此之后的砂砾机一致或有所提高，但是费用却较前降低且其功能更是加多元化。当购进了阻碍波砂砾技绝技后，取石的适不应症暴发了变化。目前为止，ESWL用药的禁忌症是妊娠、严重的骨骼肥胖，过度肥胖和主动脉和/或肝动脉瘤[1, 2]。此外，ESWL晕眩用于从未管控的凝血障碍或大便路感染的患儿。而安装人工起搏器不再列为禁忌症。

不断积累的知识告诉我们：ESWL的用药生存率与胆结石的尺寸（密度）直接具体，胆结石越多，所需再次用药的更是进一步就越多。因此，经过总结我们建议：对于大的胆结石考虑经皮肝镜的作法更是为不必要（不知下）。除了胆结石的尺寸外，胆结石的前方和化学成分也是不良影响治果的不可避免环境因素。近年来，众多的历史学家都在从事这方面的研究课题[3-12]。 通故常情况下，ESWL的砂砾敏感度很好。当我们不应用ESWL对大胆结石顺利进讫用药时，我们关心的是砂砾残存情况和是不是所需段落用药。新近生产的砂砾机较Dornier HM3砂砾机焦点小，使得段落用药愈发更是为举足轻重。如果所需段落用药，阻碍波用药的次数和能量密度不应该受限，以避免损伤肝脏有组织和招致坏死的胃癌（不知下）。 延揽ESWL的用药次数不要将近3～5次（具体情况依据所能用于的砂砾机），否则，经皮肝镜是更是为必要的考虑。对于病毒性胆结石和菌大便的患儿，ESWL之前只能抗感染用药，并且小规模到ESWL结束4天以后。对于ESWL用药的每条周期目前为止不得而知考证。但是，不应用液电砂砾绝技和电磁场砂砾绝技的每条周期不应近于压电砂砾绝技。此外，ESWL用药处理过程中但会显现肝损伤的危险主要源于直接针对肝内胆结石的用药；但对于输大便管胆结石而言，较短的EWSL用药近十年但会是可以给与的，诊疗用药知识支持这一观点。 ESWL用药近十年但会不应该由所用阻碍波的能量密度高低及阻碍次数重新考虑。由于目前为止能用于的砂砾机品种多样，因次最新无法确定一个标准规范的ESWL用药近十年但会。但是，肝有组织挫伤修复所所需的短时间粗略在2周（13天）近[13]。因此，连续两次能用ESWL用药肝胆结石的近十年但会不应在10～14天。 对每次ESWL用药时阻碍波所用的极量目前为止还没有一致的意不知，这取决于所用砂砾机的并不一定和阻碍波的能量密度。 解剖异故常是不良影响ESWL治果的一个环境因素，由于肝脏等价控制系统的肥胖不良影响大便液胃处理过程，故似乎是胆结石形成的理由之一。同时该肥胖也对胆结石大块的的水造成了不良影响。对于这类患儿，常规的排石用药新政策是更是为必要性的。一项研究课题标示出，此类患儿中但会只有50%的患儿在三个年末的随访近十年但会从未显现胆结石的复发[14]。马蹄肝患儿的胆结石肥胖率达20%，这类患儿的砂砾是不是尝试的极其重要取决于所用的砂砾机，生存率粗略在53%～60%。一组经ESWL用药的患儿中但会，有24%的胆结石患儿给与了常规排石用药，而27%的胆结石患儿所需再次顺利进讫砂砾用药[15]。 有历史学家相信对于患有肝脏解剖异故常的胆结石患儿不应考虑经皮砂砾手绝技后用药[16, 17]，但是经皮砂砾手绝技后用药的比率和胃癌肥胖率以外极高，因此只有在ESWL用药失败后才延揽能用于经皮砂砾手绝技后处理。有报导相信，ESWL对髓质海绵肝（肝小管扩充）和肝植物性刚强的胆结石患儿或多或少有效[18, 19]；异位肝患儿讫ESWL用药胆结石的有效率与异位肝的前方关系密切；肝移植患儿讫ESWL用药胆结石的有效率与正故常肝的胆结石患儿相近，并耐受性良好且无其他任何副功用[20]。一组给与ESWL用药的35,100名肝胆结石患儿中但会，92%（32,255）的患儿胆结石大幅提高吃惊无可避免，70%的患儿胆结石从未复发，10.5%的患儿所需给与再次砂砾用药[21-52]。7.1.2 ESWL用药巨大肝胆结石 ESWL用药巨大肝胆结石故常故常但会引发很多问题，故常不知的胃癌有疼痛、肝积水、痉挛和偶发的大便脓毒症。大便脓毒症故常因胆结石颗粒的水吃力所招致，之外是对于那些ESWL用药后胆结石从未有完全无可避免的患儿非故常容不易显现大便脓毒症[53-58]。 ESWL绝技后插进双J管可减少因巨大肝胆结石招致的绝技后梗阻性及病毒性胃癌。对宽度将近20mm的胆结石最新建议于ESWL绝技前插进双J管[54, 55]，当大便液在双J4道及其周边的水时，胆结石颗粒也可以沿着双J管被顺利的的水体外。同时双J管也可减少输大便管的收缩从而预防梗阻。有时因双J管有利于脓液和粘液的的水也可招致梗阻性肝盂肝炎。如果痉挛小规模数天，即使是牙刷检测从未有提醒任何肝脏等价控制系统扩充的病征也要插进经皮肝造瘘管引流。 表列出环境因素对ESWL用药的尝试起着极其重要性的功用： •胆结石所在前方（肝盂或肝盏） •胆结石的尺寸 •对侧肝的状态：对侧肝缝合或无功能肝 •胆结石的化学以外是由及熔点[53]7.1.2.1 胆结石所在前方 通故常相信肝下盏胆结石较其他前方的肝内胆结石更是难移除，肝上极的胆结石则不易被移除。 自ESWL不应用于胆结石用药领域以来，针对肝下盏胆结石的最佳用药作法一直实际上争议。这是个非故常举足轻重的问题，因为大多数的肝胆结石都设于肝下盏。此外，大多数残存肝胆结石大块也停留在肝下盏。这些胆结石大块可以是原发胆结石在该指甲的无可避免，也可以是从肝脏的其他指甲游走而来。尽管胆结石大块更是容不易在肝下盏聚集似乎与重力功用有关，但肝下盏非故常容不易暴发胆结石的具体理由尚不吻合。 经ESWL用药的患儿中但会，多达35%的患儿因胆结石大块设于肝下盏而从未有被完全移除。历史学家们想要从拓扑学学的视角观察肝下盏的解剖结构设计来表述胆结石大块更是不易移除的理由并预报ESWL的治果。 通过测量肝盂膨大部的视角、长度及宽度，许多历史学家相信肝盂膨大部的视角呈三角同型[59-63]、膨大部长度较短[59, 63]和（或）膨大部宽度宽阔[56-61, 63]有利于胆结石大块的移除；但是也有研究课题表明肝盂膨大部的拓扑学环境因素对胆结石大块的移除无不良影响[64-69]；甚至有报导相信，肝盂膨大部视角在70度表列出者较70度可不更是有利于胆结石大块的移除[68]。在缺乏拓扑学学表述作法的情况下，胆结石尺寸即被选为了胆结石是不是更是容不易移除的极其重要环境因素[64, 66, 67, 69]。这个正确性是通过对ESWL及PNL两种不尽相同用药作法顺利进讫随机批判性观察研究课题[66]及多变量量化[64]后得出的。另外，对肝盏的生理学知之甚少也使胆结石尺寸被选为预报胆结石是不是更是容不易移除的极其重要环境因素。有历史学家相信经皮肝镜取石绝技（PNL）胆结石移除敏感度较好，之外是对于大胆结石敏感度较佳。但是PNL这一用药策略的难以管控性和比率也所需仔细权衡。尽管ESWL顺利进讫胆结石用药时胆结石大块的移除率不高，但对于宽度在20mm（表面积达300mm2）表列出的胆结石仍为延揽性的用药策略。值得一提的是，早期一项对经皮肝镜取石绝技的研究课题表明，该用药作法并有利于胆结石大块的移除[63, 69]。 尽管呈三角同型的肝盂膨大部、较短的肝盏颈部或宽阔的肝盏都无疑但会不良影响胆结石大块的移除，但结果实际上，同时也没有有力的证据证明这些环境因素可以用来预报ESWL的治果[69]。

7.1.2.2 胆结石的尺寸 虽然随着胆结石密度的减少，砂砾处理过程中但会造成了的问题也就但会更是加多。但对于ESWL用药胆结石的最适密度目前为止不得而知考证。目前为止大多数历史学家相信ESWL顺利进讫砂砾用药的胆结石尺寸不不应将近20mm，但在一些用药中但会心也有ESWL尝试用药非故常大胆结石的报导。 由于多于20mm（300mm2）的胆结石ESWL用药后或多或少实际上残石问题，而大胆结石有时经一次ESWL用药即告尝试，所以并不需要就如何用药肝胆结石制定一个指明的最新。在本最新中但会，我们延揽引入ESWL用药的胆结石少于为20mm（300mm2）。对于多于该标准规范的胆结石，ESWL不应作为首选用药策略；对于小于该标准规范的胆结石，则不应该考虑讫PNL用药。但是如果都能指明适不应症和禁忌症，也可考虑讫ESWL用药。 单用ESWL顺利进讫砂砾用药的胆结石尺寸少于为40×30mm（940mm2）。多于此限的胆结石经另讫ESWL用药三个年末后的砂砾生存率（以胆结石完全移除或残存胆结石自发的水为标准规范）可达86%，而小于此限的胆结石则仅仅只有43%。 对于小于40×30mm的胆结石可合组不应用ESWL和PNL用药（三明用药法），其砂砾生存率为71%-96%，且病死率和胃癌肥胖率都是可以给与的。PNL顺利进讫砂砾用药后再讫ESWL用药确实比ESWL顺利进讫砂砾用药后再讫PNL用药更是为有效。由于这些砂砾作法的引入，解禁取石手绝技后这一心理因素的用药策略不应用的更是加少[55, 56]。 然而，与另讫引入ESWL用药胆结石相对于，合组引入ESWL和PNL或另讫引入PNL用药胆结石的胃癌肥胖率仍极高。对孤独肝的患儿，即使胆结石尺寸将近40×30mm还是不应首先考虑讫另讫的ESWL用药[57]。7.1.2.3 胆结石的成分与熔点 对钙胆结石或磷酸镁硫胆结石另讫讫ESWL用药可获得较吃惊，且胃癌肥胖率较少[58]。引入ESWL用药泌大便系胆结石的患儿中但会达有1%的患儿为胺基胆结石，这些患儿中但会有76%的患儿其胆结石都小于25mm（所有胆结石患儿中但会只有29%的患儿胆结石尺寸将近25mm）；相对于其他并不一定的胆结石，66%以上的巨大胺基胆结石患儿需给与多次ESWL用药才能大幅提高吃惊的敏感度[70]。单讫ESWL砂砾用药只对肝盂内多于1cm的胆结石有吃惊。 对其他胺基胆结石，引入PNL或者PNL合组ESWL用药胆结石能大幅提高比多次讫ESWL用药都能的砂砾敏感度[70, 71]。有必要性指出，胺基胆结石在形态上有光滑同型和柔软同型两种，柔软同型的胺基胆结石较光滑同型的胺基胆结石非故常容不易被阻碍波倾倒[72]。胆结石的成分以外是由对胆结石的无可避免及随后胆结石大块的的水都是至关举足轻重的。大便酸和名间草酸钙胆结石较一水草酸钙和胺基胆结石非故常容不易裂解。这两组胆结石的ESWL砂砾生存率分别为38～81%和60～63%[8]。有报导表明，宽度多于15mm的胺基胆结石引入ESWL用药的生存率达为71%，而宽度将近20mm的胆结石其用药生存率仅为40%[9]。因此，目前为止不主张另讫引入ESWL用药宽度在15mm以上的胆结石。

7.1.2.4 注释（略）

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